答记者问｜山东患者次均住院费用、次均个人负担费用呈连年下降趋势

今天上午，山东省人民政府新闻办公室举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，邀请省医保局主要负责同志等介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况，并回答记者提问。

中新社记者：

“十四五”期间我们感受到了医保领域的变化，看病花钱更少、就医也更方便。请问，山东为此具体都做了哪些工作？

孟冬：“十四五”期间，山东加快建设多层次的医疗保障体系，构筑起以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多维保障网，切实保障参保群众健康权益，增强群众参保获得感。

一是积极推进职工医保省级统筹。2023年10月，山东启动了职工基本医保省级统筹工作，省医保局联合有关部门先后出台一系列配套文件，规范统一全省职工医保政策，并建立医保待遇动态调整机制，逐步缩小地区差距，增强医保制度公平性、均衡性和可及性。目前，全省用人单位参加职工医保缴费费率已规范统一、职工医保门诊、住院报销政策已基本统一。

二是稳步提高医保报销水平。住院费用占群众医疗费用的“大头”，也是医保基金支出的主要方向，目前，参保居民、职工住院使用报销范围内的药品、耗材等，分别可以享受到70%左右、80%以上的报销待遇。不断健全门诊慢特病保障政策，统一将恶性肿瘤门诊治疗、肾透析等门诊维持治疗周期长、医疗费用相对较高的81种慢性病，纳入门诊慢特病保障范围，参照住院报销政策予以保障，减轻了患者大额门诊医疗费用负担。同时，全面建立普通门诊报销制度，参保群众因头痛脑热、感冒发烧、腹泻等常见病、多发病发生的日常门诊费用，也能享受报销待遇，比如，城乡参保居民在基层医疗机构发生的报销范围内的普通门诊费用，可以报销65%，城乡居民诊断为高血压、糖尿病后，购买降压药、降糖药还能享受到75%的专项报销待遇。

三是完善大病保险和医疗救助政策。统一居民大病保险起付标准，分段报销比例均达到60%以上，一个医疗年度内最高可报销40万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象等困难群众，可享受居民医保个人缴费部分补贴和医疗费用救助，年度救助限额提高到5万元以上。“十四五”期间，医疗救助对象累计就医4292万人次，医保基金支付超544亿元。

四是持续完善生育医疗费用报销政策。居民医保参保人员生育二孩和三孩的，住院分娩医疗费用医保支付额度分别提高到不低于1500元和3000元；职工住院分娩政策范围内医疗费用由医保基金全额支付。去年4月1日起，将符合规定的11项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，医保基金已支付3亿余元。

五是创新推进定制型商业医疗保险发展。2021年底，全省各市均推出面向全体职工和居民医保参保人员的城市定制型商业医疗保险，职工参保人员可使用医保个人账户资金或通过家庭共济的方式购买。将基本医保报销后个人高额负担费用和部分目录外药品费用纳入赔付范围，进一步减轻了大额医疗费用负担。“十四五”期间，全省累计投保人数达到5028.8万人，共理赔83.85万人、39.01亿元。

凤凰网记者：

这几年我们看到，在村里的医保工作站就能办理医保业务。能否向我们介绍一下，山东的医保服务网络是怎样触达基层这“最后一公里”的？

李博：“十四五”期间，全省医保部门充分利用乡镇（街道）、村（社区）党群服务中心及定点医药机构、商保机构和银行服务网点等，大力推进基层医保工作站（点）建设，努力让群众在家门口享受医保服务。

一是服务网络持续织紧织密。目前，全省已建成运行的基层医保工作站（点）达3.5万家，形成了以省市县医保经办大厅为主体、以基层医保工作站（点）和基层医疗机构为补充的“一体两翼”医保服务新格局，将医保服务从“窗口”延伸到了“门口”，基层群众就近办事更方便。

二是经办事项更加明确具体。梳理形成了全省基层医保服务事项清单，明确办理内容、办理方式、办理时限等要求，支持基层医保工作站（点）自愿承办，12大类33小项医保公共服务事项均可在基层就近办理，如常见的居民参保登记、参保信息变更登记、参保信息查询、异地就医备案等事项。这里需要提醒的是，因工作站（点）类型不同，承担的医保服务事项不完全一致，大家可通过站（点）内张贴的基层医保服务事项清单，或医保小程序的电子地图了解医保工作站（点）可办理的事项。

三是服务质效不断优化提升。2024年，在全省上线基层医保服务平台和基层医保服务地图，将基层医保工作站（点）统一纳入平台管理，已累计办理线上业务300余万笔。全力推进“15分钟医保服务圈”建设，规范服务流程，创新服务方式，群众可通过医保小程序的电子地图查询或直接导航到附近的医保工作站（点）办理医保业务。此外，医保工作站（点）还提供政策解答、帮办代办、参保宣传等服务，群众办理医保事项更加便捷。

四是基层探索取得积极成效。各市在实践中，摸索出了“上门办”“自助办”“视频办”等一批切实可行的服务模式。例如，青岛市进一步提升医保经办服务的速度与温度，镇街医保工作站（点）为行动不便人员和老弱病残等困难群体提供上门办理服务。泰安市将医保工作融入基层治理，配备7612名“医保小管家”，入户宣讲医保政策、协助“两病”认定，提供帮办代办服务。菏泽市通过可视化视频连线的形式，将高频医保政务服务事项受理主体范围拓展至227家，进一步提升医保经办服务效能。

大众日报·大众新闻记者：

能否介绍一下，参保人日常看病就医，医保是如何结算的？医保部门采取何种措施使医保基金的支付更加科学规范？

王洪波：参保群众看病就医时，发生的费用由医保基金和个人共同支付给医院，个人只需要向医院支付自己承担的费用，剩下的钱由医保部门和医院进行定期结算。医保支付方式就是医保部门和医院之间结算费用的方式，主要有按病种、按床日、按人头以及按项目付费等多种方式。按照国家有关要求，“十四五”期间，山东积极深化推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，在着力减轻人民群众看病就医负担的同时，更加注重发挥医保支付鼓励、支持、引导作用，努力实现改革惠民与助力发展的综合效应。

一是扎实推进按病种付费改革，医保支付更加科学。山东于2023年在全国提前一年完成了国家医保局部署的按病种付费改革。按病种付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的差异划分为不同的病种，以病种为单位进行定价打包支付。通过实行标准化分组、打包付费的支付方式，使不同医疗机构间医疗服务可量化、可比较，从而对不同资源消耗、不同难易程度的医疗服务进行精准支付，推动了医保支付从被动付费到主动付费的转变。实施医保支付方式改革，参保群众就医结算流程及个人享受的医保待遇不受影响，但由于医保支付与实际医疗需求匹配更加精准，医疗机构的诊疗行为更加规范，减少了不合理费用支出，让群众看病就医花费更少。改革以来，山东患者次均住院费用、次均个人负担费用呈连年下降趋势，仅2023年、2024年全省患者次均住院费用就同比分别下降14%、7%，患者次均个人负担费用同比分别降低17.5%、10.26%。

二是完善按病种付费配套机制，医保支付更加规范。在推进按病种付费改革的同时，建立实施医保数据发布、特例单议等配套机制，积极促进共享共治。其中，特例单议机制主要对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症等病例给予合理补偿，例如，有多种基础疾病的老年患者进行主动脉夹层手术，病情复杂危重，医疗费用普遍高于按病种打包付费的标准，通过特例单议机制给予这部分病例额外补偿，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。“十四五”以来，山东通过特例单议共补偿医疗机构57.26亿元。从今年开始，各地医保部门定期向医疗机构公开医保基金运行数据，助力医疗机构找准定位、发现问题、优化管理，有效引导医疗机构预期，促进良性规范竞争。

三是积极构建多元复合支付体系，医保支付更加契合临床服务特点。积极推进门诊支付方式改革试点，青岛、日照开展门诊按人头及项目点数法付费改革，有效引导轻症患者在门诊治疗；东营、烟台门诊病例分组付费改革运行平稳，提高了门诊慢特病按病种付费质效。针对康复等长期住院服务需求，在全省范围开展急性后期康复住院按床日付费。积极构建符合中医药特点的支付方式，实行中医优势病种按病种收付费改革，省级已发布20个中医优势病种在全省推广；推进日间中医医疗服务医保支付，医保基金累计为99.02万人次支付22.65亿元。省医保局会同省财政厅、省卫生健康委制定政策，对符合条件的“六统一”紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，落实结余留用、合理超支分担政策，引导不同级别、不同类型的医疗机构分工协作，促进分级诊疗。

（大众新闻记者 姜倩 摄影 李亚平 崔晗 策划 陈巨慧）

来源：大众网